姓　名

考生号

2

6

5

1

性　别

身份证号

联系电话

毕业学校

获奖项目

名　　称

获奖时间

获奖证书

发证单位

获奖项目等　　级

申请录取的学校及专业

考生签字：

年　月　日

（以上内容由考生据实填写）

毕业学校

或单位

　确认

意　见

（公章）：

年  月  日

拟录取学校

意　　见

（公章）：

年  月  日